Planos de Saúde no Rio de Janeiro
Em 1998, foi promulgada a Lei 9.656, popularmente conhecida como como Lei dos Planos de Saúde, que passou a regulamentar os planos e os seguros de saúde, tanto os coletivos, quanto os individuais. Até então, os usuários desses serviços só podiam contar com o Código de Defesa do Consumidor, sendo assim, os contratos existentes variavam, tanto nos preços, quanto nos tipos e no número de procedimentos cobertos.
Dois anos após a regulamentação dos planos, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde. A ANS é encarregada pela criação de normas, pelo controle e pela fiscalização dos segmentos assistência à saúde suplementar.
O reajuste da mensalidade deve seguir as normas criadas pela ANS, caso contrário, pode ser considerado abusivo.
Conheça Seu Plano de Saúde
Na hora de contratar um plano de saúde, seja ele individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, é imprescindível que o contratante tenha conhecimento sobre o produto contratado.
Na hipótese de um plano coletivo por adesão, ele deve estar atento ao estatuto da associação, sindicato ou entidade de classe do qual faz parte, buscando conhecer quais são as normas do contrato que foi assinado. Por exemplo, se o órgão representamte de classe estiver negociando por intermédio de uma administradora de benefícios, esse associado deve cobrar de seu representante explicações sobre cada etapa da negociação.
A seguir, compreenderemos em quais situações os reajustes podem ser aplicados:
Planos de Saúde Individuais e Familiares
O percentual máximo de aumento é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Atualmente, a ANS fixou em 7,69% o índice máximo de reajuste para o plano de saúde médico-hospitalares individuais/familiares.
Planos Coletivos Empresariais e Coletivos Por Adesão
No caso dos planos coletivos empresarial ou no coletivo por adesão, o reajuste não é definido pela ANS, uma vez que o índice é determinado a partir da negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde. A agência Nacional de Saúde Suplementar pressupõe que, nesta modalidade, o poder de negociação entre a empresa contratante e a operadora de plano de Saúde é mais equilibrado.
Entretanto, mesmo que a negociação seja livre, há uma série de regras a fim de inibir abusos, dentre elas, que esse tipo de contrato só é permitido, desde que não haja a aplicação de reajustes diferenciados dentro de um mesmo contrato, que o aumento seja efetuado a cada 12 meses, que as regras de reajuste estejam claramente estabelecidas e que o reajuste deve ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço.
Como são definidos pela negociação entre as pessoas jurídicas contratantes e operadoras, o percentual de aumento varia de um contrato para o outro. As demais normas e operações para os planos coletivos são as mesmas que as dos planos individuais, como por exemplo, a cobertura assistencial obrigatória, rol de procedimentos, etc.
Em ambas as modalidades, podem ser feitos 3 tipos de reajustes de planos de saúde:
Reajuste Anual:
O objetivo do reajuste anual é repor a inflação do período no valor do plano de saúde. Como o nome já diz, ocorre anualmente, a cada aniversário de contratação do plano de saúde.
No caso dos planos com grupos de até 30 usuários, há uma norma específica para o cálculo do reajuste anual, prevista na Resolução Normativa 309/2012 da ANS. Desde maio de 2013, as operadoras de plano de Saúde devem agrupar todos os contratos de até 30 usuários e calcular uma taxa percentual única de aumento para eles.
A ideia é diluir os valores dos planos entre um maior número de usuários.
Reajuste Por Mudança de Faixa Etária:
Ocorre porque, em geral, por questões naturais, quanto mais idosa for a pessoa, mais necessários e mais frequentes se tornam os cuidados com a saúde. Dá-se independentemente do reajuste anual.
O reajuste por faixa etária está previsto em contrato e respeita as regras do Estatuto do Idoso e os regulamentos da ANS. Ele ocorre no mês seguinte do seu aniversário ou de seu dependente. Os percentuais poderão ser conferidos em sua proposta de adesão.
Os reajustes por faixa etária se dão conforme a tabela abaixo:
| Faixas etárias para planos contratados a partir de janeiro de 2004: | |
| 1ª Faixas etária | até 18 anos |
| 2ª Faixas etária | 19 a 23 anos |
| 3ª Faixas etária | 24 a 28 anos |
| 4ª Faixas etária | 29 a 33 anos |
| 5ª Faixas etária | 34 a 38 anos |
| 6ª Faixas etária | 39 a 43 anos |
| 7ª Faixas etária | 44 a 48 anos |
| 8ª Faixas etária | 49 a 53 anos |
| 9ª Faixas etária | 54 a 58 anos |
| 10ª Faixas etária | a partir de 59 anos |
Reajustes Por Sinistralidade:
A por sinistralidade respeita todas as normas e a periodicidade permitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos coletivos por adesão. É importante observar que as condições contratuais dessa modalidade de plano são diferentes das condições dos planos individuais ou familiares. Cada plano possui uma norma para definição do índice de reajuste.
Quanto mais um determinado grupo utiliza os serviços ofertados pelos planos de saúde, mais alto será o percentual de reajuste com base na sinistralidade. Portanto, a apuração do percentual de correção anual leva em conta os gastos que excederem 70% da receita da operadora. Isso porque os contratos de planos de saúde podem prever um percentual de custos sobre cada usuário. Caso ultrapassado, além do aumento da mensalidade, pode haver a redução da rede credenciada e das coberturas, ou até a coparticipação dos usuários no pagamento dos serviços utilizados.
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Veja também um outro post que fizemos aqui no blog falando sobre: Plano de Saúde Unimed, Pessoa Física, Familiar ou Empresarial – Preços
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Planos de Saúde Tabelas Atualizadas
