Planos de saúde não precisam cobrir exames feitos fora do Brasil, decide STJ

Planos de saúde não precisam cobrir exames feitos fora do Brasil, decide STJ

Em decisão recente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que os planos de saúde não são obrigados a cobrir exames médicos realizados no exterior. A decisão, que segue o entendimento consolidado pela 3ª Turma do STJ, estabelece um importante precedente para a regulamentação do setor de saúde suplementar no Brasil, delimitando as responsabilidades das operadoras de plano de saúde.

O caso em questão

O julgamento no STJ teve origem em uma ação movida por um paciente que, após realizar um exame médico fora do país, solicitou o reembolso integral à operadora do plano de saúde. No entanto, a empresa negou o pedido, argumentando que os exames realizados em território estrangeiro não estavam previstos no contrato.

Ao recorrer ao STJ, a defesa do paciente sustentou que o exame específico não estava disponível no Brasil, justificando, assim, a busca por tratamento fora do país. Os advogados alegaram que o exame era essencial para o tratamento do paciente, enfatizando que a saúde deveria ser priorizada em detrimento das cláusulas contratuais restritivas.

A decisão do STJ

Por unanimidade, os ministros da 3ª Turma do STJ decidiram que as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir tratamentos e exames realizados no exterior, salvo em situações previamente acordadas no contrato do plano de saúde. No entendimento do colegiado, a cobertura contratual é restrita aos procedimentos realizados em território brasileiro, salvo em casos excepcionais, como emergências durante viagens.

A ministra relatora, em sua argumentação, ressaltou que “o contrato firmado entre o usuário e a operadora é regido por normas específicas que delimitam a área de cobertura. Portanto, salvo em caso de previsão expressa, os planos não são obrigados a arcar com exames realizados fora do Brasil”. A decisão reflete o entendimento de que a regulamentação dos planos de saúde se baseia em uma jurisdição nacional, limitando as operadoras à cobertura de procedimentos realizados no Brasil.

A interpretação jurídica e os impactos para consumidores

A decisão é vista por especialistas como uma medida de proteção jurídica para as operadoras, evitando que sejam responsabilizadas por tratamentos e exames realizados fora de sua área de cobertura. Para os consumidores, no entanto, o entendimento do STJ traz uma limitação significativa, especialmente para aqueles que necessitam de exames específicos ou tecnologias médicas que, por diversas razões, ainda não estão disponíveis no Brasil.

“O setor de saúde suplementar possui regras claras, e o entendimento do STJ reforça a importância de o consumidor estar ciente das limitações contratuais. Cada vez mais, será necessário que o usuário dos planos tenha ciência de que procedimentos no exterior não estão cobertos, a menos que exista cláusula específica”, afirmou um especialista em direito da saúde.

Casos de exceção

Apesar da regra geral estabelecida pela decisão, o STJ pontuou que situações emergenciais, especialmente aquelas que envolvem risco de vida, podem ser analisadas sob outra perspectiva. Em algumas condições, o reembolso pode ser requerido se o paciente realizar exames ou tratamentos necessários enquanto estiver em viagem ao exterior e houver urgência que justifique o procedimento.

Ainda assim, a maioria das seguradoras possui uma cláusula de cobertura internacional restrita a condições emergenciais. O Tribunal salientou a importância de o consumidor estar ciente dessas limitações, principalmente ao viajar.

Orientação aos consumidores

A decisão reforça a importância da leitura cuidadosa dos contratos e das cláusulas de cobertura dos planos de saúde. Consumidores que planejam viajar ou que possuem tratamentos complexos devem avaliar previamente a possibilidade de cobertura internacional. Em alguns casos, as operadoras oferecem planos complementares para cobrir tratamentos fora do Brasil, geralmente a um custo adicional.

Para consumidores que desejam um plano com cobertura no exterior, a recomendação dos especialistas é buscar pacotes adicionais específicos para viagens ou uma cobertura diferenciada, oferecida por algumas operadoras internacionais.

Repercussão para o setor de saúde

A decisão do STJ impacta diretamente a saúde suplementar, especialmente para as operadoras que oferecem planos nacionais sem cobertura externa. A determinação é vista como um fortalecimento das diretrizes contratuais, limitando as operadoras a responsabilidades mais claras e específicas. No entanto, para o consumidor, a medida pode representar um desafio, uma vez que a evolução da medicina internacionalmente é rápida, e muitos tratamentos de ponta acabam por serem realizados fora do Brasil antes de sua adoção no país.

Especialistas em saúde e direito recomendam que as operadoras orientem seus clientes sobre as limitações das coberturas oferecidas, buscando reduzir a chance de frustração e mal-entendidos. A assessoria jurídica de uma operadora de saúde destacou que “a decisão do STJ cria uma clareza importante para o setor e, ao mesmo tempo, traz à tona a necessidade de comunicação transparente entre operadora e beneficiário”.