Como funciona o Reembolso nos Planos de Saúde?

Reembolso do Plano de Saúde

É o valor que é restituído ao cliente quando ele precisa pagar por um procedimento num hospital, clínica ou laboratório que não é credenciado no seu plano. Não são todas as Operadoras que oferecem reembolso para todo o rol da ANS Já as seguradoras, sim. 

Exemplo de Seguradoras: Sulamérica, Bradesco, Porto Seguro e Allianz. Obs: Para anestesistas, independente do plano que o cliente tiver, vai sempre haver reembolso, pois a especialidade anestesia tem uma particularidade em relação aos demais especialistas. 

Os anestesistas geralmente não aceitam os valores de reembolso estabelecidos pela ANS baseados na tabela AMB ( Associação Médica Brasileira ) e por isto não têm interesse em se credenciarem aos planos de saúde, pois esta tabela paga menos do que recebe cobrando no particular.

Reembolso para anestesia

Para a anestesia, todas as Operadoras oferecem reembolso. Isto acontece porque são poucos os anestesistas que querem ser credenciados ou conveniados. Cobrando no particular, o anestesista pode receber mais do que receberia pelo convênio com as Operadoras. 

Diferentemente de qualquer outro especialista, como um clínico geral, por exemplo, que durante o seu turno de trabalho ele pode atender muitos pacientes, o anestesista não pois ao anestesiar um paciente, ele precisa acompanhá-lo até que esteja já acordado e fora de perigo para alguma reação em razão do procedimento realizado. 

A particularidade dos anestesistas é que por eles ficarem muito tempo acompanhando um paciente na cirurgia, eles não conseguem atender tantos pacientes como outros médicos e como isso, ganhar na quantidade. 

Daí, eles podem cobrar valores acima da tabela AMB e o cliente acaba tendo que pagar a diferença. Tal procedimento é validado pela ANS pois nenhum profissional é obrigado a ser credenciado e aceitar que ponham valor no seu trabalho. 

O cliente acaba tendo que arcar então com esta diferença, mesmo já pagando mensalidade do plano. Porém, apesar de poucos, existem anestesistas credenciados em operadoras e seguradoras. 

Outra particularidade é o cliente/paciente, quando vai fazer uma cirurgia, o médico que o acompanha e quem vai realizar o procedimento, já tem na sua equipe, um anestesista da sua confiança e ainda que a operadora/seguradora disponibilize anestesista em sua rede credenciada, o médico sempre vai preferir o profissional da sua equipe por questão de afinidade e confiança. 

Reembolso para Consulta médica

Já os médicos, que embora também recebam menos pelo valor da tabela das operadoras sendo credenciados, podem tirar a diferença na quantidade de pacientes que conseguem atender, mas os anestesistas não, pois tem cirurgias que podem passar de dez horas e ele não pode se ausentar para atender outros pacientes. Daí a explicação do porque poucos anestesistas são credenciados e também porque todas as Operadoras cobrem reembolso para os anestesistas.

Como Funciona e Quais São Seus Direitos

Se você tem um plano de saúde, já deve ter ouvido falar sobre o reembolso. Essa é uma opção oferecida por algumas operadoras de saúde, que permite que o paciente seja atendido por um médico ou em uma clínica de sua escolha e, depois, solicite o reembolso do valor gasto.

Mas como funciona o reembolso de plano de saúde? Quais são seus direitos nesse processo? E como garantir que você receba o valor justo pelo atendimento médico que recebeu?

Neste artigo, vamos responder a essas e outras perguntas, para que você possa aproveitar melhor os benefícios do seu plano de saúde e garantir um atendimento médico de qualidade.

Como funciona o reembolso de plano de saúde?

O reembolso de plano de saúde é uma opção que permite que o paciente escolha o médico ou a clínica que deseja ser atendido, sem precisar se limitar à rede credenciada da operadora de saúde.

Para solicitar o reembolso, é preciso seguir alguns passos:

• Consulte a tabela de reembolso

Cada operadora de saúde tem uma tabela de reembolso, que define os valores máximos que serão reembolsados por cada procedimento médico. Essa tabela varia de acordo com o tipo de plano e a abrangência geográfica do atendimento.

Por isso, é importante consultar a tabela de reembolso antes de escolher o médico ou a clínica onde você será atendido, para saber qual será o valor máximo que poderá ser reembolsado.

Como Solicitar o reembolso

Para solicitar o reembolso, é preciso preencher um formulário da operadora de saúde, informando os dados do paciente, do médico ou da clínica, e os valores gastos com cada procedimento médico.

Alguns planos de saúde permitem que a solicitação de reembolso seja feita pela internet, o que agiliza o processo. Mas é importante ficar atento aos prazos e aos documentos necessários para evitar atrasos ou negativas de reembolso.

Direito ao reembolso justo

O valor do reembolso deve ser justo e corresponder ao valor médio cobrado pelos profissionais de saúde na região. Se o valor do reembolso for muito baixo, o paciente pode recorrer à ANS para verificar se há alguma irregularidade.

A operadora de saúde deve informar ao paciente as regras de reembolso, prazos, valores e documentos necessários para solicitar o reembolso. Se houver alguma dúvida, o paciente pode entrar em contato com a operadora de saúde ou consultar as informações disponíveis no site da ANS.

Já os valores máximos de reembolso são definidos pela tabela de reembolso de cada operadora de saúde, e variam de acordo com o tipo de plano e a abrangência geográfica do atendimento.

Por exemplo, um plano de saúde com abrangência nacional pode ter valores de reembolso mais altos do que um plano com abrangência regional. Por isso, é importante consultar a tabela de reembolso antes de escolher o médico ou a clínica onde você será atendido.

O reembolso de plano de saúde é obrigatório?

Não, o reembolso de plano de saúde não é obrigatório. Cada operadora de saúde tem o direito de oferecer ou não essa opção aos seus clientes.

O Paciente  pode escolher o médico?

Sim, o paciente tem o direito de escolher o médico ou a clínica que deseja ser atendido, sem precisar se limitar à rede credenciada da operadora de saúde.

Qual é o prazo máximo para receber o reembolso?

O prazo máximo para receber o reembolso varia de acordo com as normas da ANS e com as regras de cada operadora de saúde. Em geral, os prazos máximos de análise do pedido de reembolso são:

• 30 dias para atendimentos de urgência e emergência
• 10 dias para consultas médicas e exames simples
• 20 dias para exames complexos e procedimentos cirúrgicos

Como posso solicitar o reembolso de plano de saúde?

Para solicitar o reembolso, é preciso preencher um formulário da operadora de saúde, informando os dados do paciente, do médico ou da clínica, e os valores gastos com cada procedimento médico. Alguns planos de saúde permitem que a solicitação de reembolso seja feita pela internet, o que agiliza o processo.

Conclusão

O reembolso de plano de saúde é uma opção interessante para quem deseja mais liberdade na escolha do médico ou da clínica, sem precisar se limitar à rede credenciada da operadora de saúde. Mas é importante ficar atento aos prazos, valores e documentos necessários para solicitar o reembolso, para garantir um atendimento médico de qualidade e um reembolso justo.

Ao saber como funciona o reembolso de plano de saúde e quais são seus direitos nesse processo, você pode aproveitar melhor os benefícios do seu plano de saúde e garantir um atendimento médico de qualidade, com a liberdade de escolha que você merece.