Planos de saúde na mira da Justiça: entenda os principais conflitos entre consumidores e operadoras

Planos de saúde na mira da Justiça: entenda os principais conflitos entre consumidores e operadoras

Os tribunais brasileiros têm sido palco de um número crescente de processos envolvendo planos de saúde, refletindo as tensões entre consumidores e operadoras de saúde. Casos de negativa de cobertura para tratamentos específicos, reajustes abusivos nas mensalidades e divergências sobre a abrangência dos planos lideram as queixas que chegam à Justiça. Este cenário coloca em discussão a regulação do setor e os direitos dos consumidores frente aos contratos firmados.

Aumento das judicializações

Nos últimos anos, as ações judiciais contra planos de saúde cresceram significativamente. De acordo com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), esse aumento reflete a insatisfação dos usuários em relação à recusa de coberturas e reajustes imprevistos. Somente em 2023, mais de 150 mil processos foram registrados no país, com um foco especial nas negativas de tratamentos de alto custo ou ainda não regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Advogados que atuam na defesa dos consumidores apontam que a principal demanda envolve tratamentos que não estão no rol obrigatório de procedimentos da ANS. “Muitas vezes, o paciente se vê em uma situação de extrema urgência e não pode esperar pela burocracia do sistema”, afirma a advogada Maria Paula Pereira, especializada em direito à saúde.

Rol de procedimentos da ANS: motivo de disputas

Um dos pontos centrais das discussões é o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, uma lista que define quais tratamentos e exames as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir. Atualizado periodicamente, o rol vem sendo motivo de disputa entre os consumidores, que o consideram restritivo, e as operadoras, que argumentam que a lista é necessária para equilibrar os custos dos serviços.

No entanto, a aplicação desse rol gera questionamentos na Justiça, principalmente em casos de doenças graves, onde médicos indicam tratamentos não inclusos no documento. “O rol da ANS deveria ser apenas um guia básico, e não um limite rígido”, diz João Carlos Menezes, presidente da Associação Brasileira de Defesa do Consumidor de Planos de Saúde.

Reajustes e o impacto no bolso dos consumidores

Outro fator que tem levado muitos consumidores a buscar os tribunais são os reajustes anuais dos planos de saúde, muitas vezes considerados abusivos. Especialmente em tempos de crise econômica, como nos últimos anos, o aumento das mensalidades – em alguns casos, superior a 20% – gerou indignação entre os clientes.

“Para quem já está com o orçamento apertado, ver um aumento desse tipo significa ter que escolher entre o plano de saúde ou outras despesas essenciais”, afirma o economista Carlos Almeida, especialista em saúde suplementar. Em muitos casos, os consumidores alegam que as operadoras fazem esses reajustes de forma unilateral, sem justificativa clara, levando a questionamentos sobre a transparência dos contratos.

Defensores das operadoras argumentam o equilíbrio financeiro

Por outro lado, as operadoras de planos de saúde defendem que esses reajustes são necessários para garantir a sustentabilidade do sistema e a continuidade dos serviços prestados. Elas apontam que os custos com saúde, especialmente com a incorporação de novas tecnologias e tratamentos, têm crescido substancialmente. Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena Saúde), os gastos com internações, exames e medicamentos representaram um aumento médio de 25% nos últimos três anos.

“A saúde suplementar é um setor complexo, que envolve uma série de variáveis, como a inflação médica, que sempre é superior à inflação geral”, argumenta a Fena Saúde em nota divulgada recentemente. A entidade também aponta que o envelhecimento da população brasileira contribui para o aumento dos custos, uma vez que a demanda por cuidados médicos cresce com o avanço da idade.

Decisões judiciais e o impacto no setor

A crescente judicialização tem levado o Judiciário a se pronunciar sobre questões essenciais para o setor. Em muitas decisões, juízes têm determinado que os planos cubram tratamentos fora do rol da ANS, alegando que a negativa de cobertura coloca em risco a vida do paciente. Por outro lado, há também decisões que confirmam o entendimento de que o rol é taxativo, isto é, as operadoras não estão obrigadas a cobrir tratamentos fora da lista.

Essa divergência de entendimentos gera insegurança jurídica, tanto para os consumidores quanto para as operadoras. “Se por um lado o Judiciário tem papel fundamental na garantia do direito à saúde, por outro, a falta de uniformidade nas decisões pode comprometer a sustentabilidade dos planos”, observa o advogado José Augusto Barros, especialista em regulação da saúde.

O papel da ANS e a busca por equilíbrio

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regulamentar o setor, busca equilibrar os interesses dos consumidores e das operadoras. No entanto, enfrenta críticas de ambos os lados. Para os consumidores, a agência é vista como excessivamente conivente com as operadoras, especialmente em relação aos reajustes e à atualização do rol de procedimentos. Já as operadoras acreditam que a regulação é, por vezes, excessivamente rígida, limitando a capacidade de gestão das empresas.

Recentemente, a ANS tem promovido consultas públicas e grupos de trabalho para discutir atualizações no rol de procedimentos e outros temas relacionados ao setor. A intenção é buscar soluções que atendam às demandas de pacientes e operadoras, sem comprometer a viabilidade econômica dos planos de saúde.

O futuro do setor de saúde suplementar

Com a tendência de envelhecimento da população e o aumento da demanda por cuidados de saúde, o setor de saúde suplementar no Brasil enfrenta desafios cada vez maiores. A busca por um equilíbrio entre a garantia de acesso a tratamentos de qualidade e a sustentabilidade financeira das operadoras será crucial nos próximos anos.

Para especialistas, a solução passa pela modernização da regulação, maior transparência nos reajustes e uma maior participação dos consumidores nas discussões sobre as políticas de saúde suplementar. “O diálogo entre as partes interessadas é fundamental para o futuro do setor”, conclui o economista Carlos Almeida.