Como quebrar CPT?

O que é cobertura parcial temporária?

A cobertura parcial temporária, frequentemente referida como CPT, é um conceito essencial nos planos de saúde. Para entender completamente como funcionam os planos de saúde, é fundamental compreender o significado da CPT. Veja Como quebrar CPT.

A CPT, que é uma abreviação de Cobertura Parcial Temporária, representa o período no qual o plano de saúde não cobre alguns tipos de atendimento, como doenças ou lesões preexistentes, as chamadas DLPs.

A CPT restringe também o acesso a leitos de alta tecnologia em UTI/CTI e procedimentos cirúrgicos, estando esses relacionados às DLPs definidas em contrato.

Esta restrição de atendimento se estende por um período determinado pela própria seguradora, no entanto existe um prazo máximo de 24 meses após a contratação.

Já as doenças que fazem parte desta restrição também são definidas pelo plano, com base na listagem da Agência Nacional de Saúde (ANS).

A aplicação da CPT só é válida para planos individuais e familiares, além dos planos coletivos e por adesão que tenham até 29 vidas. Existem algumas exceções para planos com mais de 30 vidas.

Algumas operadoras podem solicitar antes da contratação uma perícia médica ou exames médicos para assegurar que os novos beneficiários não possuam nenhuma DLP.

Quais as diferenças entre carência e a cobertura parcial temporária?

Tanto a carência quanto a cobertura parcial temporária (CPT) representam um período de tempo em que o segurado não tem direito à parte da cobertura do plano de saúde. No entanto, esses dois conceitos têm diferenças importantes que merecem ser destacadas.

Período de carência

A carência é o período entre a contratação do plano de saúde e a liberação para desfrutar da cobertura completa do serviço contratado. Em geral, tão logo um plano é contratado, as operadoras costumam liberar atendimentos básicos. No entanto, outros procedimentos mais complexos demandam essa espera.

A carência independe do tipo de doença que o segurado tenha e restringe o acesso a alguns tipos de atendimento clínico, cirúrgico ou laboratorial. O tempo do período de carência pode variar de situação para situação, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

• Casos de urgência e emergência: 24 horas;
• Partos a termo (exceto partos prematuros): 300 dias;
• Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
• Demais situações como consultas, exames e cirurgias: 180 dias.

Cobertura parcial temporária (CPT)

Por outro lado, a cobertura parcial temporária é o período de tempo em que a operadora não cobre atendimentos relacionados a doenças ou lesões preexistentes. É importante destacar que a CPT não é uma prática obrigatória em todos os planos de saúde. Algumas operadoras optam por oferecer cobertura completa desde o início.

Quando a CPT é aplicada, permite-se que a operadora não arque com os custos de um atendimento ou procedimento que ocorra devido a um problema que o segurado já tinha quando assinou o plano de saúde. No entanto, o beneficiário ainda pode receber atendimento, mas deverá arcar com os custos, conhecidos como agravo.

A CPT possui regras específicas, incluindo um prazo máximo de 24 meses a partir da assinatura do contrato. Dentro desse limite, as operadoras podem escolher o próprio prazo, tendo liberdade para determinar um intervalo mais curto, caso desejem.

Pagamento do agravo

Para evitar a CPT e ter acesso integral à cobertura desde o início, o segurado pode optar pelo pagamento do agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade do plano. Essa opção permite que o beneficiário tenha direito à cobertura completa, mesmo para doenças ou lesões preexistentes.

Em resumo, enquanto a carência está relacionada ao tempo de espera para acesso a determinados procedimentos, a CPT diz respeito à restrição de cobertura para doenças preexistentes. É essencial compreender essas diferenças ao escolher um plano de saúde para tomar decisões informadas sobre a cobertura e os prazos envolvidos.

Quando a cobertura parcial temporária é aplicada?

Em geral, a escolha pela Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma forma de proteção adotada por operadoras de planos de saúde. A ideia por trás disso é que as operadoras não desejam lidar com pessoas que contratam planos apenas para tratar problemas onerosos que já sabiam que tinham, sem contribuir financeiramente para o plano por um período significativo.

A aplicação da CPT está sujeita a algumas regras específicas, e ela só é válida para planos individuais e familiares, além dos planos coletivos e por adesão que tenham até 29 vidas. No entanto, existem algumas exceções para planos com mais de 30 vidas.

Regras para aplicação da CPT

Para que a CPT seja aplicada corretamente, é importante conhecer as regras que regem sua adoção. Aqui estão algumas das principais regras:

1. Declaração de doença ou lesão preexistente: A doença ou lesão preexistente deve ter sido declarada pelo segurado na contratação ou adesão ao plano de saúde. Isso significa que o beneficiário deve informar à operadora sobre qualquer condição de saúde prévia que ele ou seus dependentes tenham conhecimento.
2. Restrição a procedimentos específicos: A restrição temporária só pode ser aplicada a cirurgias, procedimentos muito complexos e leitos de alta tecnologia que estejam relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário. Isso significa que apenas os procedimentos diretamente relacionados às condições prévias do segurado podem ser afetados pela CPT.

Exceções à aplicação da CPT

Há situações em que a CPT não pode ser aplicada, mesmo que o segurado tenha uma doença ou lesão preexistente. É importante entender essas exceções para garantir que você esteja ciente de seus direitos e opções. Algumas dessas exceções incluem:

• Doenças ou lesões adquiridas após a contratação: Se uma pessoa contrair uma doença ou sofrer um acidente que demande um procedimento complexo depois da contratação do plano, a CPT não se aplica. Nesses casos, vale a regra de carência do plano.
• Tempo máximo de aplicação: A CPT só pode ser aplicada por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano. Dentro desse limite, as operadoras têm a liberdade de determinar o próprio prazo, que pode ser mais curto.

É importante lembrar que a aplicação da CPT não significa que o beneficiário não pode receber atendimento médico. Pelo contrário, ele pode ter acesso aos cuidados de saúde necessários, mas deverá arcar com os custos dos procedimentos relacionados à sua doença ou lesão preexistente. Esse pagamento é conhecido como agravo, que foi explicado na seção anterior.

Portanto, entender as regras e exceções relacionadas à CPT é fundamental para tomar decisões informadas ao escolher um plano de saúde. Isso ajuda a evitar surpresas desagradáveis e garantir que você tenha acesso aos cuidados de saúde necessários quando mais precisa.

O que são DLPs?

Você já deve ter ouvido falar sobre DLPs, mas o que exatamente isso significa? As DLPs, ou Doenças ou Lesões Preexistentes, desempenham um papel importante quando se trata de planos de saúde e da aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Definição de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLPs)

No ato da contratação de um plano de saúde, os segurados devem preencher um formulário com informações pessoais e médicas. Esse formulário pode incluir perguntas sobre DLPs, tanto do próprio contratante quanto de seus dependentes.

A definição oficial de DLPs, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é a seguinte:

“Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal sabe ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.”

Importância da Declaração de DLPs

Declarar as DLPs de forma precisa e completa no momento da contratação do plano de saúde é crucial. Isso porque as operadoras de planos de saúde utilizam essas informações para avaliar o perfil de risco dos segurados.

Falar sobre DLPs não exige linguagem técnica, mas, em alguns casos, pode ser necessário contar com a ajuda de um médico para entender completamente quais condições de saúde devem ser informadas. Algumas doenças são silenciosas ou assintomáticas, o que pode fazer com que o paciente demore para ter conhecimento de sua existência, dificultando o preenchimento do formulário de adesão.

DLPs Mais Comuns

Diversas condições de saúde podem se qualificar como DLPs. Aqui estão algumas das doenças e lesões preexistentes mais comuns que podem entrar nessa categoria:

• Anemia
• Angina
• Arritmia
• Asma
• Câncer
• Diabetes
• Doenças do coração
• Endocardite
• Hérnia
• Hipertensão
• Infarto
• Insuficiência cardíaca
• Sopro no coração

Essa lista não é exaustiva, e a definição de DLPs pode variar de acordo com a operadora do plano de saúde. Portanto, é importante revisar cuidadosamente as diretrizes do plano escolhido e declarar todas as condições de saúde relevantes.

Omissão de Informações sobre DLPs

Você pode estar se perguntando se alguém poderia optar por não declarar uma DLP para evitar a aplicação da CPT. No entanto, omitir informações sobre DLPs não é uma estratégia aconselhável.

Caso a operadora de plano de saúde suspeite de omissão ou fraude na declaração de DLPs, ela pode solicitar uma investigação junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Se for comprovada a fraude, as consequências podem ser severas para o segurado.

A omissão de informações sobre DLPs pode ser considerada uma falta grave e pode levar à suspensão ou até mesmo ao cancelamento do plano de saúde. Além disso, em casos com decisão favorável ao plano por parte da ANS, o segurado pode ter que arcar com todas as despesas médicas feitas sob uso do plano de saúde.

Portanto, a transparência e a honestidade ao declarar DLPs são essenciais ao contratar um plano de saúde, garantindo que todas as partes envolvidas estejam cientes das condições de saúde do segurado.

O que fazer se a operadora violar as regras sobre CPT?

É essencial que os segurados de planos de saúde estejam cientes de seus direitos e saibam o que fazer caso a operadora do plano viole as regras relacionadas à Cobertura Parcial Temporária (CPT). Afinal, a CPT é uma parte importante dos contratos de planos de saúde, e seu correto cumprimento é fundamental para garantir a assistência médica adequada.

Negativa de Atendimento Abusiva

Se você se deparar com uma negativa de atendimento por parte da operadora que considere abusiva em relação à CPT, a primeira etapa é tentar resolver a questão diretamente com a operadora. Entre em contato com o serviço de atendimento ao cliente da operadora e explique sua situação.

Denúncia à ANS

Caso a operadora não resolva o problema de maneira satisfatória ou se recuse a atender sua solicitação, você pode denunciá-la à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS é a agência reguladora responsável por supervisionar o setor de planos de saúde no Brasil.

A denúncia à ANS pode ser feita por meio de seu site oficial ou por telefone. Ao apresentar uma denúncia, forneça todas as informações relevantes, incluindo detalhes sobre o contrato do plano de saúde, a negativa de atendimento e qualquer comunicação que você tenha tido com a operadora.

Assistência de um Advogado

Se, mesmo após a denúncia à ANS, a situação não for resolvida de maneira satisfatória, você pode considerar buscar assistência legal. Um advogado especializado em questões de saúde ou direito do consumidor pode ajudá-lo a entender seus direitos e a tomar as medidas legais apropriadas.

Pedido de Liminar ou Tutela Antecipada

Em casos de urgência no início de algum tratamento que foi negado pela operadora, é possível entrar com um pedido de liminar ou tutela antecipada na justiça. Esses pedidos buscam obter uma decisão judicial rápida para garantir que você receba o tratamento necessário.

Para fazer um pedido desse tipo, você precisará reunir uma série de documentos, incluindo a recomendação médica para o tratamento, a negativa do plano de saúde e qualquer outra evidência relevante.

Embora seja desejável que as operadoras de planos de saúde cumpram suas obrigações de acordo com as regras estabelecidas pela ANS, às vezes ocorrem disputas entre os segurados e as operadoras. Nestes casos, é fundamental que os segurados estejam cientes de seus direitos e saibam como agir para garantir que recebam o atendimento médico adequado.

A denúncia à ANS, a assistência legal e a possibilidade de solicitar uma liminar ou tutela antecipada são recursos disponíveis para os segurados que se sentirem prejudicados. A busca por uma solução justa é essencial para assegurar que os direitos de acesso à saúde sejam respeitados.

Conclusão

Em resumo, este artigo foi elaborado com o objetivo de esclarecer os principais aspectos relacionados à Cobertura Parcial Temporária (CPT) em planos de saúde. Ao longo do conteúdo, exploramos detalhes fundamentais sobre o que é a CPT, suas diferenças em relação à carência, quando ela é aplicada e como os segurados podem agir caso a operadora do plano viole as regras estabelecidas.

É essencial destacar que a CPT desempenha um papel crucial na relação entre segurados e operadoras de planos de saúde, especialmente para aqueles que possuem doenças ou lesões preexistentes. Compreender os prazos e as condições relacionados à CPT é fundamental para tomar decisões informadas sobre a contratação e utilização de planos de saúde.

Além disso, ressaltamos a importância de conhecer seus direitos como segurado e as medidas que podem ser tomadas em caso de negativa de atendimento injusta por parte da operadora. A denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a assistência legal e a possibilidade de solicitar uma liminar ou tutela antecipada são recursos disponíveis para garantir que os segurados recebam o tratamento necessário.

Por fim, é relevante mencionar que a CPT não é uma prática obrigatória em todos os planos de saúde, e algumas operadoras podem optar por não aplicá-la. Portanto, ao escolher um plano de saúde, os consumidores devem considerar diversos fatores, incluindo as políticas de CPT da operadora.

Esperamos que este artigo tenha fornecido informações úteis e esclarecedoras sobre a Cobertura Parcial Temporária. Lembramos que, em questões de saúde, a informação e a conscientização são aliadas essenciais para tomar decisões bem informadas e garantir o acesso a serviços médicos de qualidade.